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Mangelernährung

Mit zunehmendem Alter neigen einige Menschen dazu, nicht mehr ausreichend zu essen. Laut Definition der Weltgesundheitsbehörde (WHO) wird von Untergewicht gesprochen, wenn der → BMI (Körpermassindex) niedriger als 18,5 kg/m² ist. Ab einem Alter von 65 Jahren allerdings gilt bereits ein BMI unter 20 als gesundheitsgefährdend (Küpper 2010). Die Ursachen für Untergewicht sind vielfältig: Menschen leiden an Kau- und Schluckbeschwerden, Übelkeit, Durchfall oder Erbrechen oder sie haben vielleicht einfach keinen Appetit. Manche Menschen sind sehr unruhig und laufen beständig herum. So verbrauchen sie überdurchschnittlich Energie. Auch Erkrankungen können zu erhöhtem Kalorienverbrauch führen. Ebenso kann es sich auf den Ernährungszustand auswirken, wenn jemand nicht mehr in der Lage ist, selbst ausreichend einzukaufen - wegen körperlicher Gebrechen oder weil die geistigen Fähigkeiten nicht mehr ausreichen. Pflegebedürftige sind darauf angewiesen, dass Andere Verantwortung für die gesunde Ernährung übernehmen. Oft sind dies pflegende Angehörige. In Altenheimen stellen sich die gleichen Fragen. Hier müssen aber Hauswirtschafts- und Pflegekräfte viele bürokratische Vorschriften beachten.

In diesem Text finden Sie grundsätzliche Überlegungen zu Mangelernährung von Pflegebedürftigen und praktische Tipps, wie Angehörige oder Profis aus Hauswirtschaft und Pflege die Ernährung verbessern können.
Es kann wichtig sein, über verschiedene Formen der Fehlernährung, wie zum Beispiel zu wenig → Vitamin D, Kalium oder → Kalzium, nachzudenken. Viele Menschen haben auch einen erhöhten Eisenbedarf. Derlei muss von einem Arzt diagnostiziert werden. Mit dem Arzt sind dann auch sinnvolle Maßnahmen zu besprechen. Medizinische Fragen würden den Rahmen dieses Textes sprengen.

Inhalt

• Hinweise auf Mangelernährung
  – Ursachen von Mangelernährung
  – Hinweise zu Dehydration
• Ernährung bei Nahrungsmangel
  – Fingerfood
  – Kaloriengehalt des Essens erhöhen
• Schluckbeschwerden
  – Trinken
• Atmosphäre beim Essen
  – Tisch eindecken
• Was verlangt der Medizinische Dienst (MD)?
  – Screening
  – Assessment
  – Individuell abgestimmte Pflegemaßnahmen
  – Verpflegungskonzept
  – Dokumentation der Verzehrmenge
  – Evaluation
• Interessante Links

Hinweise auf Mangelernährung

Es kommt vor, dass jemand kurzfristig, wegen eines Unfalls, einer Erkrankung oder eines traurigen Ereignisses die Ernährungsgewohnheiten ändert. Das fällt den Menschen in der Umgebung schnell auf, sodass Hilfe angeboten werden kann. Oft sind aber die Veränderungen von Woche zu Woche nur gering und der Weg in die Unterernährung ist ein schleichender Prozess. Wer nach Monaten wieder zu Besuch kommt, denkt: "Sie ist aber schmal geworden!"
Im Expertenstandard ("Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege", 2017, Seite 45; → mehr zum Expertenstandard) werden einige Kriterien für eine gesundheitsbezogene Mangelernährung beschrieben: Hinweise sind ein geringer BMI (<18,5 kg/m²) oder ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von mehr als 10 %, innerhalb von 3-6 Monaten. Ein anderer Anhaltspunkt wäre ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von mehr als 5 % im Zeitraum von 3-6 Monaten bei einem BMI <20 kg/m². Wenn Röcke oder Hosen im Bund auffällig zu weit werden, soll das auch als Auslöser für weiteres Nachdenken gelten (Expertenstandard 2017, Seite 23).
Die betroffenen Menschen zu wiegen, kann wichtige Hinweise liefern – ist im Alltag von Pflegebedürftigen aber oft gar nicht so einfach. Die vorhandene Waage muss leidlich genau sein. Für das Wiegen muss jemand frei, also ohne sich irgendwo festzuhalten, einige Sekunden ruhig stehen können. Wird Wasser "eingelagert", werden also Ödeme ( Ursachen und Anzeichen eines Ödems) gebildet, wird Unterernährung auf der Waage manchmal nicht auffallen. Regelmäßig, zum Beispiel monatlich, zu wiegen ist auch nur sinnvoll, wenn die Ergebnisse aufgeschrieben und später auch "ausgewertet" werden können.

Ursachen von Mangelernährung

Wenn Menschen dauerhaft zu wenig Energie und Nährstoffe aufnehmen, hat das Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden. Die Ursachen für eine Mangelernährung können sehr vielfältig sein. So kann beispielsweise eine Nebenwirkung von Medikamenten sein, dass Menschen weniger Appetit haben. Einige Behandlungen haben Übelkeit, Erbrechen oder auch Durchfall zur Folge. Haben Menschen durch schlecht sitzende Zahnprothesen Schwierigkeiten beim Kauen oder leiden sie an Schluckstörungen, kann dies ebenfalls Mangelernährung zur Folge haben. Genauso wie das Gefühl von Einsamkeit oder Isolation, unflexible Essenszeiten oder auch eine fremde Umgebung. Vielleicht ist der Grund auch ungewohntes Essen oder die Angst unverträgliche Lebensmittel zu essen.

Bedenklich kann es auch sein, wenn zwar normale Portionen gegessen werden, der Kalorienverbrauch aber deutlich erhöht ist. Ursachen dafür könnten zum Beispiel ständiges Herumlaufen, aber auch Durchfall, Erbrechen, andauernder Stress, eine fiebrige Erkrankung oder eine größere Wunde sein (weitere Informationen den Abschnitten → Screening und → Assessment).

Hinweise für Dehydration

Trinken Menschen zu wenig oder wird zu viel Wasser ausgeschieden, leiden die Menschen an „Flüssigkeitsmangel“ (Dehydration) oder „Austrocknung“ (Exsikkose). Ist zu wenig Wasser und Natrium im Körper, kann dies ernsthafte Folgen haben wie „erhöhe Herzfrequenz, Übelkeit, Krämpfe oder unerklärte Verwirrtheit“ (Expertenstandard 2017, S. 47). Mögliche Ursachen für eine Dehydration sind Erbrechen, Durchfall, zu hoch dosierte Diuretika oder → Nierenerkrankungen.
Hinweise für zu wenig Flüssigkeit im Körper können ein trockener Mund sein, Durst, geringere Urinausscheidung, Verstopfung oder auch Müdigkeit und Schwindel (Expertenstandard 2017, S. 48).

Ernährung bei Nahrungsmangel

Im Expertenstandard (Expertenstandard 2017, S. 74 ff) werden verschiedene Studien zur Verbesserung der Ernährung beschrieben, z. B. wirkt es sich positiv auf das Gewicht aus, wenn „real food“ Snacks angeboten werden und gleichzeitig das Pflegepersonal im Ernährungsmanagement geschult wird. „Real food“ Snacks sind beispielsweise klein geschnittenes Obst und Gemüse, Nüsse oder hart gekochte Eier. Werden die Mahlzeiten zur Selbstbedienung in Schüssel oder in Büfettform serviert, nahmen die Menschen eher Gewicht zu, als wenn das Essen bereits auf Tellern portioniert wird. Positiv wirkt sich bei an Demenz erkrankten Personen auch die Verwendung von buntem Geschirr aus. Anders als erwartet zeigt das Servieren von kleineren Portionen keinen Erfolg. Grundgedanke war, kleinere Portionen regen den Appetit an und deshalb würde mehr gegessen. Studien zeigen aber: Diese Maßnahme führte eher zu einer Gewichtsabnahme.

Fingerfood

Können an Demenz erkrankte Menschen nicht mehr mit Besteck essen, ist Fingerfood eine gute Lösung. Hierbei können kleine Portionen mit den Fingern gegriffen und mit wenigen Bissen verzehrt werden. Die Darreichungsform hilft auch, die Selbstständigkeit des Bewohners so lange wie möglich zu erhalten. Sind die Menschen sehr unruhig und laufen sie viel umher ist es möglich, Ess- und Trinkstationen aufzubauen, an denen außerhalb der Essenszeiten Getränke und Fingerfood angeboten werden. Auch hier sind „Risiken und Nebenwirkungen“ zu bedenken: In einem Altenheim leben auch Senioren, die eher zu viel als zu wenig essen. Wenn Lebensmittel mundgerecht und appetitlich zur Verfügung stehen, könnte in einer Gemeinschaftseinrichtung auch mal der Falsche zugreifen. Um die Hygiene der angebotenen Speisen zu gewährleisten, muss verhindert werden, dass Senioren Speisen in die Hand nehmen und anschließend wieder zurücklegen. Ein Ausweg wäre, Fingerfood mehrmals täglich von einer Pflegekraft mit einem Tablett austeilen zu lassen.
Eine andere Idee ist, einer sehr aktiven Person z. B. verpackte Müsli- oder Energieriegel in eine Schürzen- oder Gürteltasche zu stecken. Voraussetzung ist, dass der Mensch allein die Packungen öffnen kann und Körner, zum Beispiel von Müsliriegeln, nicht im Mund unter einem Gebiss stören. Bei vielen Seniorinnen oder Senioren ist die Hauptsache wieder und wieder an Essen und Trinken zu erinnern und zum Schlucken zu motivieren.

Kaloriengehalt des Essens erhöhen

Verwenden Sie immer die kalorienreichere Variante der Lebensmittel: Sahnequark oder -joghurt, Vollmilch, Doppelrahmfrischkäse und Fettfisch wie Aal, Lachs, Hering oder Thunfisch. Soßen und Suppen können mit Sahne, Butter, Crème fraîche, Schmand oder Käse angereichert werden. Auch einige Gemüsegerichte lassen sich so ergänzen. Versuchen Sie mal was Neues und servieren Sie Gerichte mit Erdnussbutter oder geben Sie Reis oder Nudeln nach dem Kochen etwas Öl hinzu. Blätterteig enthält viel Butter: Bieten Sie beispielsweise Croissants oder Käse- und Schinkenstangen an.
Verwenden Sie zum Frühstück und Abendbrot reichlich Streichfett, auch Leber- oder Teewurst sind energiereich. Vielleicht mag der eine oder andere ein englisches Frühstück: Dann könnten Spiegel- oder Rührei, Röstis (im Englischen „Hash Browns“), kleine Würstchen und gebratene Pilze serviert werden. Süßspeisen lassen sich mit gehackten/gemahlenen Nüssen oder Mandeln, Ahornsirup, Honig oder Schokostreuseln verfeinern und garnieren. Zum Nachmittagskaffee eignen sich kleine Gebäcke. Dabei enthalten Nüsse fast so viele Kalorien wie Schokolade, aber mehr Nährstoffe pro 100 g.

Kaloriengehalt einiger Lebensmittel

Der Energiegehalt eines Bechers Sahnejoghurt (150 g) lässt sich durch Hinzufügen von 1 EL gemahlener Mandeln oder 1 EL Schokostreusel deutlich erhöhen.

Überlegungen zur praktischen Umsetzung

Wenn das Ziel ist, in erster Linie mit Nahrung und Getränken mehr Energie zuzuführen, ist das Schlüsselproblem, den Menschen dazu zu motivieren, die Lebensmittel in den Mund zu nehmen und zu schlucken.
Aus Sicht der Pflegenden wiederholt sich die Tätigkeit: portionieren, servieren, motivieren ... immer und immer wieder. Dabei sind in der Regel nicht die drei Hauptmahlzeiten die Herausforderung, sondern zigmal am Tag Getränke und Zwischenmahlzeiten anzureichen. Wir plädieren dafür, diese Tätigkeiten den Pflegepersonen so leicht wie möglich zu machen. Beispiele: Raspelschokolade und gemahlene Nüsse/Mandeln vormischen und etwa den Tagesbedarf in eine Dose mit Deckel geben. Dann können leicht ein bis zwei Löffel dieser Mischung einem Joghurt oder einem Obstpüree o. ä. zugegeben werden.

Das Herstellen vieler kleiner Portionen ist mühsam, vor allem in Privathaushalten. Da könnte es helfen, Gläschen zu verwenden, die für Babys hergestellt werden. Es gibt eine große Auswahl unterschiedlicher Geschmacksrichtungen (zum Beispiel Spaghetti Bolognese oder Thunfisch). Da Babys und Kleinkinder intensiver Geschmäcker wahrnehmen, wird von den Herstellern in der Regel sehr sparsam mit Gewürzen und Kräutern umgegangen. Nachwürzen ist also angesagt. Wir haben einige die Nährwertangaben einiger Baby-Gläschen verglichen. Sie enthalten um 70 kcal pro 100 g. Auch sie sollten also angereichert werden.
Um Arbeitsaufwand zu sparen, können auch Fertiggerichte gekauft und in kleine Portionen geteilt werden. Ein Anbieter von Königsberger Klopsen weist 100 kcal pro 100 g aus. Für einen „Hühner-Nudel-Topf“ werden 52 kcal pro 100 g angegeben. Auch hier sollte also angereichert werden.

Weitere Informationen → bei den Links und im Kapitel → Trinken.

Schluckbeschwerden

Es gibt körperliche Erkrankungen, die eine zu geringe Nahrungsaufnahme zur Folge haben können. Wenn jeder Schluck schmerzt, wird das immer zum Problem. Nach einem Schlaganfall kann es möglich sein, dass es wegen neurologischer Schädigungen nicht mehr zuverlässig gelingt, zu schlucken. Treten Schluckstörungen auf, sollte ein Logopäde oder Sprachheiltherapeut hinzugezogen werden, der oder die untersuchen können, welche Probleme beim Schlucken auftreten, mit den Betreffenden den Schluckvorgang trainieren und darüber hinaus die passende Konsistenz der Nahrung ermitteln können (vergl. Expertenstandard 2017, S. 30).
Die Mahlzeiten lassen sich in unterschiedlicher Konsistenz servieren. Unterschieden wird beispielsweise Schaumkost, flüssige, pürierte, teilpürierte, feste und dickflüssige Kost. Dabei ist auf ein appetitliches Aussehen der Speisen zu achten. Damit feste Nahrung flüssiger wird, kann gegebenenfalls Herzhaftes mit Brühe „verlängert“ werden. Obstpüree gewinnt geschmacklich mit Sahne und es wird flüssiger. Wenn Menschen nicht mehr kauen können, lässt sich pürierte Kost eventuell leichter schlucken. Ein Pürierstab oder Mixer schafft fast alles und erlaubt ziemlich genau den Zerkleinerungsgrad zu bestimmen. Damit die Nahrung nicht einheitlich grau und unappetitlich aussieht, sollten die Komponenten einzeln püriert werden. Mit einem Spritzbeutel können Lebensmittel ansprechend portioniert und nebeneinander angerichtet werden. Gemüse- oder Fleischpüree kann mit kleinen Förmchen/Silikonformen in Form gebracht werden. Hierfür wird ein Verdickungsmittel wie in der Packungsanleitung beschrieben unter die Masse gemischt und diese dann in die Formen gefüllt. Nach dem Erkalten kann der Inhalt auf einen Teller gestürzt werden.

Einige Produkte zum Andicken von Speisen:

• Resource® ThickenUp (Nestlé Health Science)
• seneoPro VISCO instant, Xanthazoon, seneoPro Gelea Instant Hot (Biozoon GmbH)
• Dietogel (Dr. Oetker)
• Nestargel (Nestlé Professional GmbH)
• Nutilis Powder, Nutilis Clear (Danone Deutschland GmbH)
• Jo NOVA Andickungspulver (JONOVA GmbH)
• Thick & Easy (Fresenius Kabi Deutschland GmbH)
• Gelatine
• Guarkernmehl (E 412; auch: Guar, Guarmehl)
• Agar-Agar (E 406)
• Carrageen (E 407)
• Johannisbrotkernmehl (E 410)
• Xanthan (E 415)
• Tarakernmehl (E 417)

Die bedarfsgerechte Ernährung ist auch ein Punkt bei den Qualitätsdarstellungen. So ist im Qualitätsbereich 1: Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung folgende Aussage zu finden: „Die versorgte Person wird bedarfs- und bedürfnisgerecht ernährt.“ Allerdings wird in der Anlage 4 - Erläuterung zu den Prüfbögen A und B ausgeführt, dass die Wünsche bezüglich der Ernährung von der versorgten Person ermittelt und bei der Durchführung von Maßnahmen berücksichtigt werden. (Qualitätsprüfungs-Richtlinien (stationär), Anlage 1 S. 30 und S. 100; → mehr zu den „Qualitätsdarstellungen“).

Die International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) hat eine Grundstruktur zu den Konsistenzstufen bei Speisen und Getränken erarbeitet und darin auch Testmethoden beschrieben. Die vollständige IDDSI Grundstruktur und Beschreibung aus dem Jahr 2019 ist in deutscher Sprache verfügbar.

Trinken

Besondere Aufmerksamkeit sollte auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr gelegt werden. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt, täglich rund 1,5 Liter Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Grundsätzlich sollten Wasser und energiearme Getränke bevorzugt werden. Allerdings ziehen viele Demenzkranke süße Säfte und Nektare vor, auch Saftschorlen und leicht gesüßte Kräuter- oder Früchtetees werden gerne getrunken. Damit Gläser und Tassen besser gesehen werden, sollten sie sich z. B. durch kräftige Farben kontrastreich vom Untergrund abheben (Ebbers, 2014). Im Alltag ist es oft nicht einfach zu beurteilen, wie viel wirklich getrunken wird. Wenn es vor allem darum geht, etwa 1,5 l zu erreichen, hilft es oft eine Literflasche Mineralwasser bereitzustellen. Die muss bis zum nächsten Tag getrunken werden. Zusammen mit Kaffee am Morgen, Tee am Abend und Milch oder Fruchtsaft zwischendurch kommen so die meisten Menschen auf die empfohlene Menge. Und wer den Wocheneinkauf organisiert, kann mit einem Blick auf das Leergut beurteilen, ob täglich eine Flasche geleert wurde.
Wie viel Flüssigkeit in einem Trinkglas Platz hat, ist gar nicht so einfach zu schätzen. Das macht das Foto unten deutlich: Wir haben in drei gewöhnliche Trinkgläser jeweils etwa 150 ml Wasser gefüllt. Wenn Sie genauer wissen möchten, wie viel (Kalorienreiches) getrunken wurde, ist es wohl am besten, wenn Sie nachmessen, wie viel Wasser in die Lieblingstasse passt, wenn sie so voll ist wie üblich.
Einen Teil der Flüssigkeit wird täglich mit der Nahrung aufgenommen. Dieser Anteil kann durch wasserhaltig Lebensmittel wie Salatgurke, Wassermelone, Tomate, Paprikaschote oder Früchte wie Orange, Apfel, Pfirsich oder Erdbeere erhöht werden.

Abbildung 1: verschiedene Trinkgläser mit jeweils 150 ml Wasser

Für Menschen, denen viele Kalorien zugeführt werden sollen, bieten sich reine Fruchtsäfte oder Malzbier an. Auch Zucker oder Sahne im Kaffee oder Tee können helfen. Wer es süß mag, trinkt vielleicht gern Milch mit Instantpulver. Kakao (zum Beispiel Kaba® oder Nesquick®) ist bekannt, es gibt derlei auch in den Geschmacksrichtungen Erdbeere, Vanille oder Banane. Eine Tasse Kakao mit 15 g Instantkakaopulver und 200 ml Vollmilch hat ~185 kcal. Auch Cappuccino Pulver (meist mehr als 60 % Kohlenhydrate) kann in heiße Milch oder in eine Mischung aus Milch und Wasser gegeben werden. 200 ml Cappuchino, der aus 100 ml Milch und 100 ml Wasser sowie 12,5 g Cappuchinopulver zubereitet wird, enthält ~ 110 kcal. Es werden auch besondere energiereiche Getränke („Astronautenkost“) oder Getränkezusätze angeboten.

Beispiele für Ergänzungsnahrung sind:

• ReNutritioner (B. Braun SE)
• MaltoCal und BiCal (metaX Institut für Diätetik GmbH)
• Ensure® Pulver (Abbott GmbH)
• Optinuvit Plus (Human Nutrition GmbH)
• Fortimel® Trinknahrung (Danone Deutschland GmbH)
• Resource® (Nestlé Health Science)
• Fresubin®, Diben DRINK und Calshake POWDER (Fresenius Kabi Deutschland GmbH)

Die Verwendung oraler Nahrungssupplemente (ONS - Oral Nutritional Supplement) wird in Deutschland in der Verordnung über diätetische Lebensmittel reguliert ( Diätverordnung) § 1, Absatz 4 a. Diese Nahrungssupplemente können die normale Ernährung ergänzen oder ersetzen. Energiesupplemente werden von Sanitätshäusern und Apotheken geliefert. Solche Produkte sind, vergliechen mit Waren auf dem Supermarkt, sehr kostspielig. Manchmal ist es möglich, die Ausgaben für medizinisch notwendige Spezialnahrung von der Krankenkasse erstattet zu bekommen. Erkundigen Sie sich doch mal.

Atmosphäre beim Essen

Eine angenehme Atmosphäre beim Essen trägt dazu bei, dass sich Menschen wohlfühlen und gerne essen. Zwar sind abwaschbare Tischoberflächen ohne Vasen oder anderen Zierrat leichter sauber zu halten, wirken aber immer etwas abweisend und steril. Ist der Tisch dagegen schön gedeckt und der Speiseraum ansprechend gestaltet erhöht das die Lebensqualität (vergl. Expertenstandard, S. 88 f). Mahlzeiten haben im Alltag auch etwas mit Kultur und zwischenmenschlichen Beziehungen zu tun (→ Esskultur). Aller Aufwand beim Einkauf und der Zubereitung wird zunichtegemacht, wenn es beim Essen hektisch zugeht und es immer wieder Streit gibt. Wer anderen beim Essen hilft, sollte sich Gedanken machen, was zur Ruhe und Geduld (auch zur eigenen) beiträgt. Ein paar Ideen: Gemeinsam essen, Zeit nehmen, hinsetzen, und zwar so, dass die Handgriffe zum Anreichen oder Nachschenken leicht fallen. In Einrichtungen empfiehl der Expertenstandard geschützte Essenzeiten („Protected Mealtimes“). Wird die Mahlzeit häufig durch Untersuchungen, Telefonanrufe etc. gestört, kann das dazu führen, dass Personen weniger oder gar nicht mehr essen und trinken (Expertenstandard 2017, S. 37).

Musik kann manche Menschen beruhigen und das Essen erleichtern. Auch das Gegenteil ist denkbar: Musik wird als störend empfunden oder der Wunsch mitzusingen behindert das Schlucken. Viele Menschen, die schlecht hören, klagen, dass Hintergrundgeräusche es erschweren, zum Beispiel eine Unterhaltung „im Vordergrund“ zu verstehen. Das spräche dafür, in Gemeinschaftsräumen während der Mahlzeiten die Musik abzudrehen. Schwierigkeiten und unnötige Ablenkung können auch durch Unruhe von Mitbewohnenden oder hin und her laufen von Angestellten entstehen. Während bei der Vergabe der Pflegenoten noch angenehme Räumlichkeiten und die Atmosphäre beim Essen eine Rolle spielte, wird dies bei den aktuellen Qualitätsdarstellungen nicht mehr erwähnt. (→ mehr zu den „Qualitätsdarstellungen“).

Tisch eindecken

Richten Sie den Essplatz an einem einfach zu säubernden Tisch ein, damit eventuell verschüttete Lebensmittel leicht zu entfernen sind. Wenn nötig kann zum Eindecken bruchsicheres Geschirr verwendet werden (für den Campingplatz wird Geschirr angeboten, dass fast wie Porzellan aussieht). Damit Lebensmittel wie Erbsen oder Suppe leichter auf den Löffel gleiten, gibt es Teller mit einem schrägen Innenboden. Alternativ kann eine Tellerranderhöhung verwendet werden, die einige Senioren aber als diskriminierend empfinden. Ein Warmhalteteller (Thermoteller) kann jemandem helfen, der sehr langsam isst. Zum Schutz der Kleidung kann eine Serviette oder ein Frotteetuch dienen. Vermeiden Sie aus Respekt vor den Senioren möglichst den Einsatz von Lätzchen (Vorbindern), erst recht solchen aus PVC.
Informationen zu Essbestecken und Geschirr für Senioren finden Sie, wenn Sie im Internet bei einer Suchmaschine nach Begriffen wie „Esshilfen“, „Spezialbestecke“ oder „Alltagshilfen“ suchen.
Im Expertenstandard ist zu lesen, dass sich in einer vertrauten, familiären Atmosphäre, bei der die Speisen zur selbstständigen Bedienung in Schüsseln und Platten auf dem Tisch stehen grundsätzlich mehr gegessen wird. Portionen zu servieren sei „weniger empfehlenswert“. Das verbreitete „Tablett System“ sei „nicht empfehlenswert“ (Expertenstandard 2017, S. 36).

Was verlangt der Medizinische Dienst (MD)?

Zum Thema Unterernährung gibt es einen Expertenstandard ( Wikipedia zu Expertenstandards). Bei der Prüfung der stationären Einrichtungen bilden die Expertenstandards nach § 113 a SGB XI, neben anderen Richtlinien und Empfehlungen die Basis für die Qualitätsprüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD). Ein Expertenstandard funktioniert nicht wie ein Kochbuch. Es werden keine kleinschrittigen Anleitungen geboten, die zum sicheren Erfolg führen. Die Expertenstandards fassen ausgewählte Forschungsarbeiten zusammen und, wo möglich, werden Empfehlungen gegeben. Da es immer darum geht, Menschen zu helfen und Menschen nun mal sehr verschieden sein können, ist es mit „absoluten Sicherheiten“ nicht weit her - das liegt in der Natur der Sache. Der aktuelle Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ stammt aus dem Jahr 2017. Im Expertenstandard wird deutlich darauf hingewiesen, dass weder eine einzelne Maßnahme noch die Aktivitäten eines Arbeitsbereichs allein ausreichen, um Unterernährung wirksam zu begegnen. „Auf der Grundlage der geltenden Verfahrensregelung kooperiert die Pflegefachkraft eng mit den Mitarbeitern in der Küche, im Service und in der Hauswirtschaft sowie mit den Mitgliedern des Ernährungsteams und initiiert die Zusammenarbeit mit anderen relevanten Berufsgruppen z. B. Ärzten, Logopäden und Ernährungsfachkräften. [...] Bei der praktischen Umsetzung direkter Ernährungsmaßnahmen spielen Hauswirtschaft und Küche eine zentrale Rolle. Auf der Grundlage der Informationen der Pflegefachkraft und unter Einbeziehung von Ernährungsfachkräften sorgen sie für ein individuell angepasstes Speisen- und Getränkeangebot und bringen ihre Fachexpertise bei der Einleitung von Maßnahmen zur Umfeld- und Umgebungsgestaltung ein.“ (Expertenstandard 2017, S. 30).

Die zweite wichtige Quelle der Vorschriften für den Alltag in Altenpflegeeinrichtungen sind die „Richtlinien für die Qualitätsprüfung in Pflegeeinrichtungen nach § 114 SGB XI“. Dieses System ersetzt seit 2019 die vorherigen „Pflegenoten“. Es wird auf die neuen Qualitätsdarstellungen umgestellt. Weil die Qualitätsdarstellungen veröffentlicht werden müssen, wird von den Einrichtungsleitungen viel Wert darauf gelegt, hierbei gut abzuschneiden. Deshalb wird der Alltag in fast allen Einrichtungen nicht nur an den Bedürfnissen der Pflegebedürftigen, sondern auch daran ausgerichtet, was im recht bürokratischen Verfahren der Qualitätsdarstellungen Pluspunkte bringt. Im Expertenstandard wird erfreulich klar auf andere Gesundheitsberufe und auf die Bedeutung der Hauswirtschaft hingewiesen, wenn Unterstüzung bei Ernährungsproblemen nötig ist. 2019 bleibt dies in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien (stationär) unerwähnt; ein deutlicher Rückschritt.

Screening

Der Expertenstandard gibt vor, dass in einem zweitschrittigen Verfahren die Ernährungssituation von Patienten/Bewohnern eingeschätzt werden muss (Expertenstandard, S. 22). Der erste Schritt ist das „Screening“. Die Anforderungen an ein solches Screening werden allgemein beschrieben (Seiten 23-25). Praktisch, dass auch ein Erhebungsbogen im Expertenstandard empfohlen wird (Seite 119). Themen sind zum Beispiel: – Informationen und Beratung über die Folgen von Mangelernährung, – aktuelle Gewichtsveränderung, – gleichbleibende Verzehrmenge, – bedarfsgerechte Trinkmenge (→ Hinweise auf Mangelernährung).

Die Ergebnisse des Screenings sollten keine schematischen Reaktionen auslösen: „Die Expertenarbeitsgruppe weist darauf hin, dass einzelne anthropometrische Werte, wie z. B. das Gewicht oder der → Body-Mass-Index (BMI), in einem Screening-Verfahren nicht überbewertet werden dürfen und stets mit anderen Parametern zur Risikoerfassung von Mangelernährung in Beziehung gebracht werden müssen. In einzelnen Fällen können isoliert betrachtete Parameter sogar zu Fehlinterpretationen führen.“ (Expertenstandard 2017, S. 24). Gibt es Anzeichen für eine Mangelernährung, sind weitere Schritte erforderlich.

Assessment

Nur wenn das Screening, das oft nur wenige Minuten dauert, zeigt, dass die Gefahr von Mangelernährung besteht, muss genauer hingesehen werden. Diese zweite Stufe wird im Expertenstandard „Assessment“ genannt. Hierbei sollte mithilfe einfacher Ess- und Trinkprotokolle einige Tage überprüft werden, wie viel Nahrung / Getränke die betreffende Person zu sich nimmt. Für das Protokoll sollten das Datum, die Mahlzeit und die angebotene sowie verzehrte Menge an Essen und Trinken aufgeschrieben werden. Für die Erfassung der groben Verzehrmenge eignet sich ein sogenanntes → Tellerdiagramm (Expertenstandard 2017, S. 25). Darüber hinaus sollen in dem Assessment die Gründe für eine geringe Nahrungs- bzw. Trinkaufnahme herausgefunden werden. Hierfür wird eine eine ausführliche Tabelle vorgeschlagen (Expertenstandard 2017, S. 26). Es wird zum Beispiel nach körperlichen oder geistigen Einschränkungen, nach Schmerzen oder akuten Erkrankungen, nach religiösen Gründen oder Angst vor Allergien, nach angepassten Essenszeiten oder unruhigen Mitbewohnern/Mitbewohnerinnen gefragt. Dieses Assessment gibt bereits wichtige Hinweise auf Möglichkeiten, die Nahrungsmittelzufuhr zu verbessern.

Individuell abgestimmte Maßnahmen

Die Informationssammlung aus Screening und Assessment ist die beste Vorbereitung für die nächsten Schritte. Dabei kommt der Pflegekraft eine zentrale Rolle bei der Beurteilung der Ergebnisse und Planung einer angemessenen Ernährung zu. Im Expertenstandard wird ausdrücklich empfohlen andere Berufsgruppen in die Überlegungen mit einzubeziehen. Vielleicht ist es sinnvoll über eine Magensonde oder eine Infusion, Nahrung und Flüssigkeit zuzuführen. Derlei müsste ärztlich verordnet werden. Bei der Planung geeigneter Maßnahmen müssen ethische Aspekte und der (mutmaßliche) Wille des Patienten immer berücksichtigt werden (Expertenstandard 2017, S. 29). In Kooperation verschiedener Berufsgruppen werden geeignete Maßnahmen ausgearbeitet, bei deren praktischer Umsetzung vor allem Hauswirtschaft und Küche gefragt sind. Um einem Menschen, der regelmäßig zu wenig Kalorien und/oder zu wenig Flüssigkeit aufnimmt, Tag für Tag zu helfen, ist es notwendig, persönliche Wünsche und Vorlieben zu berücksichtigen - diese Selbstverständlichkeit, wird im Expertenstandard noch extra betont: „Selbstbestimmung und Autonomie des Patienten/Bewohners haben stets Vorrang vor Bedarfszielsetzungen.“ (Expertenstandard 2017, S. 40). Lehnen Menschen die Nahrungsaufnahme ab, z. B. in einer Palliativsituation, ist dies zu respektieren. Das Bedürfnis nach Ruhe kann wichtiger werden als zu Essen. Das Pflegeteam bleibt immer in der Pflicht, durch geeignete Maßnahmen Symptome zu lindern. Für die MD-Prüfung ist es sehr wichtig, solche Entscheidungen eindeutig zu dokumentieren und regelmäßig zu überprüfen.

Die einzelnen Maßnahmen werden in einem individuellen Maßnahmenplan zusammengefasst. Grundlage des Maßnahmenplans sind die Biografiearbeit (→ Ess- und Trinkbiografie) und die Ernährungsgewohnheiten der Pflegebedürftigen. Wobei sich das Mahlzeitenangebot immer an den DGE-Qualitätsstandards ausrichten sollte (Expertenstandard 2017, S. 33). Die Erstellung eines solchen Maßnahmenplans kann sich über mehrere Tage und Wochen hinziehen. Denn immer wieder müssen zusammen mit den Bewohnern und deren Angehörigen der Erfolg und die Akzeptanz der einzelnen Schritte überprüft und gegebenenfalls geändert werden (Expertenstandard 2017, S. 21 und S. 34).

Verpflegungskonzept

Darüber hinaus wird im Expertenstandard geschrieben: Wesentliche Voraussetzung für eine individuelle und bedarfsgerechte Versorgung in stationären Einrichtungen ist das Vorhandensein eines Verpflegungskonzeptes ( Beispiel für ein Verpflegungskonzept). Das Verpflegungskonzept umfasst alle wichtigen Informationen rund um die angebotenen Mahlzeiten. Wie umfassend das Angebot ist, hängt von den zur Verfügung stehenden Ressourcen und dem Leitbild der Einrichtung ab. Ein Verpflegungskonzept zeigt die angebotenen Kostformen auf (z. B. Normalkost, vegetarische Kost, Sondenkost, Diabetiker-Diät) sowie die Darreichungsformen (normal, püriert) und inwieweit der Speiseplan auf religiöse und ethische Aspekte eingeht. Es gibt Auskunft über die Verpflegungszeiten, wie das Menübestellsystem gehandhabt, und wie das Essen verteilt und angerichtet wird. Neben den rein organisatorischen Fragen nimmt das Verpflegungskonzept auch Stellung zur Tisch- und Esskultur (vergl. Expertenstandard, S. 32).

Dokumentation der Verzehrmenge

Es wird grundsätzlich empfohlen die Speisen zur Selbstbedienung anzubieten. Je genauer die Verzehrmenge dokumentiert werden soll, desto weniger Spontanität und Selbstbestimmung bleibt den Bewohner/innen. Im Expertenstandard wird für ein vertiefendes Assessment erwartet, dass die Pflegefachkraft Möglichkeiten zur Erfassung von Ess- und Trinkmengen kennt. So kann beurteilt werden, ob verzehrten Speisen und Getränke annähernd bedarfsdeckend sind (Expertenstandard 2017, S. 22).

Kellensystem

Um messen und dokumentieren zu können, wie viele Nährstoffe einzelne Bewohner jeweils zu sich nehmen, könnte es sinnvoll sein, die Portionen zu standardisieren. In manchen Einrichtungen werden „Musterteller“ portioniert und in den Speiseraum gegeben, um eine einheitliche, berechenbare Portionsgröße zu erreichen. Eine andere Möglichkeit wäre, die jeweils servierten Portionen zu wiegen; bei einem Menü mit drei Komponenten müsste also für jeden Bewohner beispielsweise 150 g Gemüse, 200 g Kartoffeln und 120 g Fleisch abgewogen werden.
Damit die Speisenausgabe vereinfacht wird, kann auch ein Kellensystem eingeführt werden. In diesem Fall werden die Nährstoffe einer Essensportion errechnet und für die Ausgabe eine Kelle mit der entsprechenden Größe ermittelt. Das heißt, für die Ausgabe des Gemüses wird Kelle A verwendet, für die Kartoffeln Kelle B und beim Fleisch gibt es ein Stück.

Kellensystem im Alltag

Nun wird nicht jeder Bewohner die vollständige Portion essen, beziehungsweise einige werden eine zweite Portion verlangen. Das bedeutet, es muss auch dokumentiert werden, wie viel von der ausgegebenen Portion verzehrt wurde. Eine Variante hierfür ist, von den Pflegekräften auf einem Dokumentationsbogen ankreuzen zu lassen, ob eine viertel, eine halbe oder eine ganze Portion oder unter Umständen gar nichts verzehrt wurde. Ein solches System macht viel Arbeit und es entstehen neue Fragen: Stimmt der Nährstoffgehalt der verarbeiteten Lebensmittel mit verwendeten Tabellenwerten überein? Werden die Vorgaben aus der Küche bei der Portionierung auch umgesetzt? Trotz einer guten Auswahl an Kellen kann die Füllmenge und damit auch die Menge der ausgegebenen Speisen variieren. Wie kann mit individuellen Wünschen („Bitte mehr Rotkohl, aber weniger Klöße“ oder „Wenn ich so einen Berg sehe, habe ich überhaupt keinen Appetit mehr!“) umgegangen werden?
Das Einschätzen der verzehrten Speisemengen ist auch nicht ohne: Wie viel von einer Suppe gegessen wurde, ist schwer zu sehen. Bei einem Teller mit Fleisch, Gemüse und Beilage werden selten alle drei Teile zu gleichen Anteilen verspeist. Und wie ist zu bewerten, welche Menge Nachtisch genossen wurde?

Abbildung 2: Angenommen vom servierten Teller (links) hat jemand verspeist, was rechts grau abgedeckt ist. Was kreuzen sie auf diesem Formular zur Verzehrmenge an?

Abbildung 3: Ankreuzen der Verzehrmenge

Die Pflegenden im Speiseraum müssen Angaben zu den tatsächlich servierten Portionen und den Resten dokumentieren. Die so aufwendig erfassten Informationen müssen anschließend auch weiter verarbeitet werden. In der Küche oder im Stationszimmer müssen die Angaben aus dem Speiseraum den einzelnen Patienten zugeordnet und mit den dokumentierten Zielen verglichen werden. Sind weitere Anstrengungen nötig? Auch das muss in der Pflegedokumentation festgehalten werden.
In den seit dem 1. November 2019 geltenden Qualitätsdarstellungen wurde die Frage, ob sich die Portionsgrößen nach den individuellen Wünschen der Bewohner orientiert, gestrichen. Stattdessen ist hier die Qualitätsaussage zu berücksichtigen: „Die versorgte Person wird bedarfs- und bedürfnisgerecht ernährt. Eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme ist sichergestellt.“ (Qualitätsprüfungs-Richtlinien (stationär), Anlage 1 S. 30; → mehr zu den „Qualitätsdarstellungen“).

Evaluation

Die Probleme sind erkannt, Maßnahmen sind geplant und umgesetzt, dann stellt sich die Frage, ob das Ziel den Gewichtsverlust aufzuhalten oder zuzulegen, auch erreicht wurde. Nun müssen die Maßnahmen in einem festgelegten Abstand überprüft werden, ob sie nach wie erfolgreich sind und akzeptiert werden. Die Wirksamkeit zeigt sich darin, dass die angestrebten Ziele erreicht werden und die drohende Mangelernährung abgewendet bzw. sich eine bestehende Mangelernährung gebessert hat. Bleibt ein Erfolg aus, muss über weitere Maßnahmen entschieden werden. Insbesondere bei Bewohnern/Patienten deren Wille nicht leicht zu ermitteln ist, wird empfohlen geeignete Maßnahmen in einem multiprofessionellen Team zu besprechen (vergl. Expertenstandard 2017, S. 40).

Weitere Vorschriften

Der Anlass diesen Text zu schreiben sind Überlegungen zum Alltag von Pflegebedürftigen. Expertenstandard und Qualitätsdarstellungen enthalten noch viele weitere Regelungen und Anforderungen. So muss beispielsweise die Qualifikation der Mitarbeitenden (auch der Hauswirtschaft und der Betreuungskräfte) nachgewiesen werden und eine individuelle Tagesstrukturierung für die versorgte Person erarbeitet werden. Hauswirtschaftliche Leistungen spielen seit 2019 bei den Qualitätsprüfungs-Richtlinien nur noch indirekt eine Rolle. Alle Leistungen für eine bedürfnisgerechte Beschäftigung müssen im Rahmen der Möglichkeiten erbracht werden. Zu den üblichen Aktivitäten gehören beispielsweise: „Geselligkeit, Medienkonsum, Lesen, Zuhören, Spielen, Singen und Musizieren, Schreiben, kreatives Werken und sich Bewegen“. Im Kapitel „Berücksichtigung der Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung“ wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass „unrealistische Erwartungen an die Versorgung“ nicht erbracht werden müssen. Wobei die Prüfer/innen dazu angehalten sind, genau zu reflektieren, falls Wünsche der versorgten Person regelmäßig unberücksichtigt bleiben. (Qualitätsprüfungs-Richtlinien (stationär), Anlage 1 S. 109 und S. 122; → mehr zu den „Qualitätsdarstellungen“).

Schlussteil

Es wird vorgeschlagen, Portionen auszuwiegen, um genau bestimmen zu können, wie viel gegessen wurde und wie groß die Reste sind. Dazu müssten Waagen angeschafft werden. Auswiegen, dokumentieren und die Auswertung benötigen Zeit. Dann kann nachgelesen werden, dass von 150 g Apfelmuskonserve 85 g stehen gelassen wurden. Dabei geht unter, dass der Bewohner mit viel Vergnügen einen ganzen frischen Apfel gegessen hätte, hätte nur jemand Zeit gehabt, diesen in mundgerechte Stücke zu schneiden.
Im Alltag stoßen Angehörige und Pflegekräfte immer wieder an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit. Hohe Ansprüche zu formulieren, die im Alltag kaum umzusetzen sind, ändert wenig an der Mangelernährung, treibt aber vielleicht die Schwiegertochter in den Nervenzusammenbruch. Es sind Kreativität und Gelassenheit nötig. Trotz aller Vorschriften ist das wichtigste, die Lebensqualität der Pflegebedürftigen und die Möglichkeiten der Pflegenden im Blick zu behalten.

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Interessante Links

Das Nestlé Nutrition Institute hat ein Formular für ein Mini Nutritional Assessment herausgebracht (MNA® Forms). Es steht in über 40 Sprachen u. a. Englisch, Arabisch, Griechisch, Hindi, Türkisch, Spanisch, Portugiesisch aber auch auf Deutsch zum Download zur Verfügung. Darüber hinaus finden Sie eine ausführliche Anleitung zum Ausfüllen des Formulars des Mini Nutritional Assessment - Short Form.
AKE - Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (Österreich): Ernährungsscores - Screeningbögen.

Medizinischer Dienst Bund (MD): Grundsatzstellungnahme "Essen und Trinken im Alter". Mai 2014

Das Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum hat im August 2018 eine vierseitige Broschüre zur Mangelernährung herausgegeben. Neben allgemeinen Tipps und Erklärungen zur Mangelernährung werden Rezepte für verschiedene Mix-Getränke vorgestellt.
Ernährungstipps bei Mangelernährung

Weitere Informationen zur Mangelernährung bietet ein Faltblatt des Allgemeinen Krankenhauses Celle (AKH Celle). Neben verschiedenen kalorienreichen Lebensmitteln finden Sie hier auch Informationen zu hochkalorischer Trinknahrung und hochkalorischer Zusatznahrung. Informationen für unsere PatientInnen. Hochkalorische Kost. Stand: März 2016

Der Speiseplan für Senioren sollte an deren Bedürfnisse angepasst werden. Die Internetseite der Deutschen Gesellschaft für Ernährung "Fit im Alter" gibt hierzu wichtige Hinweise. Die Internetseite bietet eine umfangreiche Datenbank mit Rezepten und den dazugehörigen Nährwertangaben. Die Rezepte sind jeweils für 10 Personen berechnet und für Senioren ab 65 Jahre geplant. In dieser Rubrik finden Sie auch einen nährstoffoptimierten 6-Wochenspeiseplan für die stationäre Seniorenverpflegung und einen vierwöchigen Speiseplan für eine Mittagsverpflegung.
https://www.fitimalter-dge.de/

Rezeptdatenbank der Deutsche Gesellschaft für Ernährung (Bei der Konsistenz kann zwischen flüssig, püriert, teilpüriert und dickflüssig gewählt werden.)

Ernährung bei Kau- und Schluckstörungen (Rezepte für passierte Kost, weiche sowie pürierte Kost.)
Informationen der AOK zum Thema: Künstliche Ernährung im Alter. Eine Entscheidungshilfe für Angehörige .... Stand: April 2011
Kostformen bei Kau- und Schluckproblemen – Dysphagiekost des Diätverbandes e. V.
Smoothfood - moderne Ernährungskonzepte im Alter und bei Krankheit: https://www.smoothfood.de/ (Rezepte für Schaumkost, weiche und angedickte Kost.)

Unterstützung für pflegende Angehörige

Deutsche Alzheimer Gesellschaft: https://www.deutsche-alzheimer.de/
Interessenvertretung begleitender Angehöriger und Freunde in Deutschland e. V.: https://www.wir-pflegen.net/
Das Projekt www.pflegen-und-leben.de ist ein psychologisches Online-Beratungsangebot für pflegende Angehörige.

Quellen

Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), GKV-Spitzenverband (Hrsg.) (2020): Qualitätsprüfungs-Richtlinien Transparenzvereinbarung. Grundlagen der Qualitätsprüfungen nach den §§ 114 ff SGB XI Teil 1a – Ambulante Pflegedienste. Zugriff 21.02.2022
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS), GKV-Spitzenverband (Hrsg.) (2019): Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes für die Qualitätsprüfung in Pflegeeinrichtungen nach § 114 SGB XI – Vollstationäre Pflege. Zugriff 21.02.2022
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) (2017): Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege. Hochschule Osnabrück.
Allgemeine Krankenhaus Celle (2016): Informationen für unsere PatientInnen Hochkalorische Kost. Zugriff 29.08.2017
AOK Bundesverband (Hrsg.): Künstliche Ernährung im Alter. PEG-Entscheidungshilfe. Zugriff am 31. Januar 2017
Hausärzte Habenhausen: Ernährung bei Untergewicht. Zugriff 29.08.2017
Wort & Bild Verlag Konradshöhe GmbH & Co. KG (Hrsg.) (2017): Untergewicht? Wie Sie gesund zunehmen. Zugriff 29.08.2017
Beate Ebbers: Essen, wo es schmeckt. Zeitschrift Angehörige pflegen 1|2014, S. 9-11
Tanja Segmüller: Alles im Fluss - Ernährung über eine Sonde, Zeitschrift Angehörige pflegen 2|2014, S. 30-33
Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE): Vollwertig essen und trinken nach den 10 Regeln der DGE. Zugriff am 6.2.2017
Dr. troph. Claudia Küpper: Mangelernährung im Alter. Ernährungs Umschau | 4/10
VNR Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG (Hrsg.): Beispiel für ein Verpflegungskonzept. Zugriff am 14.6.2014
Kita Bremen: Essen und Trinken als Qualitätsmerkmale. Stand: Juli 2008
Die Verbraucher Initiative e. V. (Hrsg.): E 407 Carrageen. Zugriff am 6.2.1017
Real Food Pledge By Caralee Caldwell (2017): 50 Amazing Real Food Snacks. Zugriff 29.08.2017
100 Days of Real Food (2012): 85 Snack Ideas for Kids (and Adults)! Zugriff 29.08.2017
Prof. Dr. Helmut Heseker; Beate Heseker: Die Nährwerttabelle. Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., 2023
Markus Biedermann, Sandra Furer-Fawer, Herbet Thill: schmoothfood - 5 Sterne für die Meimküche. Lambertus-Verlag, Freiburg im Breisgau 2010

Ausführliche Quellenangaben